病例分享：硬膜外导管拔出困难一例及其处理
作者：熊燕秀 王小清 廖桥林
医学指导：陈世彪 徐铭军
医学审核：何思梦
患者女，26岁，体重60公斤，G2P1孕37+2周单活胎，拟在椎管内麻醉下行急诊二次剖宫产手术。患者凝血功能及血常规正常，脊柱无异常，入室开放静脉通路，心电监护等常规监测，左侧卧弓背体位行硬膜外麻醉穿刺及置管术（L1-2），按操作常规进行，麻醉过程顺利且平稳，穿刺无异感，进针4cm后，回抽无血及脑脊液，准备置管（迈创硬膜外弹簧导管（外径1.0mm），第一次置管不进，则轻微调整硬膜外穿刺针方向，重新置管顺利且无异感，缓慢退针后导管在皮肤的刻度为13cm，但退管遇有阻力，未强行拔出，呼叫上级医师科室主任，尝试退管无果，未作其他处理，固定导管，摆正体位。同时上报医务科及院领导，电话及时咨询和请教陈世彪主任，在陈主任建议下拟术后镇痛处理后再行拔管。通过硬膜外导管注入3ml 1%的利多卡因，5min后无全脊麻症状，继续注入0.5%浓度的盐酸罗哌卡因，阻滞平面达到S-T5，全程病人无痛感，稍有牵拉反应，手术顺利。
处理过程
1、手术结束后，即刻在充分镇静下协助患者恢复穿刺体位及坐位尝试拔管，均无效；
2、在上级医师的指导下重新摆体位在C臂机辅助下尝试拔管，未能拔出，C臂机摄片可见导管折弯，请麻醉科、影像科、骨科、外科、妇产科、医务科等相关科室会诊。
图2 手术室C臂机下的成像
图3 正、侧位DR摄片
3、患者安返病房，嘱继续禁饮禁食6小时后准备拔管。在上级医院医师的指导下，在各种体位及各种方法尝试拔管无效后，拟在静脉全麻下拔管。考虑到导管有可能被骨刺卡住或者打结，需要切开椎管取出，而且基层医院复苏室有所欠缺，所以即使全麻下也可能拔管失败，最终未能尝试此方法。
4、术后次日早上，再次尝试穿刺时体位、坐位等方法拔管，亦尝试硬膜外导管注射冰生理盐水、硬膜外导管置入管芯等方法，均拔管失败。联系上级医院上级医师，拟于次日下午于局麻下椎间孔镜检测辅助下尝试取出导管。
5、术后第三天改变方法，安慰及告知患者相关操作和风险，我们将继续用18G双腔中心静脉导管扩张器（套鞘）做引导尝试拔出导管，尽量做到病人损伤及医疗费用降到最低，因其（套鞘）材质好、不易折断，前端无斜面、圆钝，不易刺破硬膜外导管，同时又具有一定韧性，可以改变进针方向，容易挤进小关节腔隙，可能使小关节间隙扩开以解除嵌顿在骨间隙之间的导管，从而脱离压迫借外力顺利拔出。在麻醉穿刺的左侧卧位体位下尝试以硬膜外导管做“管芯”，用中心静脉导管扩张器（套鞘）顺着导管进入，边进边拔管，在20min左右的尝试下，最终以这种方法拔出导管。导管末端无缺失、未打结、有卡压痕迹（如图4），卡压位置在刻度6-7cm处（未能进行椎间孔镜手术）。
图4 拔出后的套鞘和导管
6、最后手术取出导管，此方法给患者带来较大痛苦，增加双方心理负担，还有可能引发医疗纠纷，不到万不得已绝对不要采取此法，同时也联系上级医院专家安排手术备用。
总结
硬膜外导管拔除困难的原因
1.导管置入过深、打结；
2.导管置入过深可盘绕神经根，表现为拔管时出现神经根性痛，致拔管困难，不能盲目硬拔以免出现不可逆神经并发症；
3.导管嵌入骨缝或关节突；患者因素如肥胖或穿刺者因素穿刺角度过大，穿刺时困难，或穿刺后体位变动至导管卡入关节突，此类病例较多。
4.导管被局部软组织卡压：局部肌肉痉挛、韧带卡压等致拔管困难；
5.该例患者系硬膜外导管卡压（距离尖端6-7cm）造成的拔管困难，在使用改变体位、肌肉松弛等措施无效后，创造性地使用中心静脉扩张鞘管来解除卡压，顺利地拔出了硬膜外导管，该方法值得临床借鉴！
—END—作者：熊燕秀 王小清 廖桥林医学指导：陈世彪 徐铭军医学审核：何思梦文章编辑：米江格式校对：米萱
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